Um acidente aéreo está associado a uma sequência de falhas e, segundo as estatísticas, o fator humano na manutenção tem uma parcela significativa de contribuição – e por esta razão merece atenção.

À medida que novas tecnologias e processos de engenharia são implementados nos projetos de aeronaves o número de acidentes por falha da máquina tende a diminuir.

Entretanto, errar é uma característica inerente ao ser humano, e reconhecer as condições que favorecem a ocorrência desses erros é um passo importante para o estabelecimento de melhores barreiras de segurança.

Os 12 principais fatores contribuintes para a ocorrência de um erro humano na manutenção aeronáutica são conhecidos como “The Dirty Dozen”, conceito desenvolvido por Gordon Dupont em 1993.

São eles:

1. Comunicação
2. Complacência
3. Distração
4. Falta de Recursos
5. Falta de Conhecimento
6. Falta de Assertividade
7. Falta de Trabalho em Equipe
8. Pressão
9. Fadiga
10. Estresse
11. Normas
12. Falta de Consciência Situacional

É importante conhecer o conceito de cada um dos fatores, bem como exemplos de contramedidas para mitigar essas ocorrências no ambiente de manutenção aeronáutica.

Comunicação

Falhas em comunicação ocorrem, especialmente, em passagens de turnos. Muitas tarefas de manutenção, particularmente em heavy check, não são finalizadas em um único turno. Nesses casos, a necessidade de transferir informações de maneira precisa e eficaz é crucial.

As etapas aprovadas de um procedimento de manutenção devem ser devidamente registradas e assinadas. Os próximos passos para finalizar a execução da tarefa também devem estar claramente definidos nas ordens de serviço e um técnico, ao dar continuidade em uma tarefa, não deve assumir que etapas tenham sido executadas sem que exista o registro.

Uma boa comunicação na passagem de serviço em organizações de manutenção aeronáutica é indispensável, evitando dúvidas na condução dos serviços entre turnos.

Entre pilotos e técnicos de manutenção, em muitos casos, a comunicação é feita somente através do diário de bordo. Uma descrição detalhada e clara de um eventual problema ocorrido durante a operação da aeronave tem grande importância para o direcionamento da equipe de manutenção e correção da falha.

Complacência

A complacência é uma sensação de autoconfiança que se desenvolve ao longo da carreira na medida que ganhamos experiência e conhecimento. Uma tarefa de inspeção simples e executada por várias vezes sem apresentar discrepâncias pode induzir o técnico a um erro.

É indispensável manter sempre o foco na execução e seguir as instruções de trabalho. O técnico deve ter em mente os perigos da complacência.

Distração

Estima-se que 15% dos erros relacionados à manutenção são causados por distrações. É possível que o técnico pule um detalhe indispensável para a correta execução da tarefa quando sujeitado a um momento de distração.

Algo como uma simples chamada no celular, a presença de visitantes ou movimento de aeronaves e outros veículos na área de trabalho pode atrapalhar a concentração do técnico.

É recomendado retornar 3 passos da instrução do trabalho no caso de interrupções. A assinatura dos steps executados na task card também contribui para evitar que algum detalhe deixe de ser observado.

Questões familiares, financeiras ou preocupações com o cenário atual da indústria aeronáutica podem ocupar os pensamentos dos técnicos. Nesse momento, a atuação como equipe é indispensável. Os profissionais de manutenção devem observar os seus colegas de trabalho e oferecer ajuda caso identifiquem uma tendência de falta de concentração na execução das atividades.

Falta de Recursos

Tempo, pessoas, equipamentos, documentação e partes são recursos necessários para a execução de atividades de manutenção.

Antes de iniciar uma tarefa, o técnico deve observar no AMM – Manual de Manutenção de Aeronaves – ou outro Manual / Instrução técnica aplicável, todas as ferramentas e materiais necessários para correta execução do procedimento.

Além das ferramentas básicas / especiais e materiais, o técnico deve verificar a qualidade de iluminação do local e a disponibilidade de equipamentos de suporte (escada, docas, fontes, etc).

O tamanho da equipe deve ser compatível com a demanda de serviços, bem como, com o tempo planejado para a execução.

Falta de Conhecimento

Em uma indústria em constante evolução tecnológica, os técnicos devem buscar atualização constante sobre os atuais sistemas e componentes instalados nas aeronaves.

Falhas devido à falta de conhecimento para conduzir um serviço de manutenção podem ser mitigadas através de treinamentos em diversos formatos: presencial, a distância, autodidata, e até mesmo o famoso OJT – “On the Job Training” – ou seja, aprender de forma supervisionada durante a execução do serviço.

Falta de Assertividade

A assertividade é a capacidade de se afirmar de forma objetiva, clara, positiva e não aceitar passivamente algo que não concorda.

Observe que esta palavra é escrita com dois “S” e não com “C”, ou seja, não significa estar correto ou sempre acerta.

O comportamento assertivo é uma habilidade necessária para elevar o nível de qualidade e segurança operacional do ambiente de trabalho.

Falta de Trabalho em Equipe

Para alcançar um bom nível de segurança operacional em qualquer organização de manutenção de aeronaves é essencial o trabalho em equipe.

O trabalho em equipe possibilita um ambiente harmonioso/saudável contribuindo significativamente com a qualidade de vida dos envolvidos. Esse ambiente também favorece as relações de confiança, o desenvolvimento da assertividade, a capacidade de lidar com diferenças, aceitar opiniões e saber ouvir, além da troca de experiências e a prática de feedbacks.

A falta de trabalho em equipe, pode resultar em comunicação ineficaz, baixa eficiência na execução das tarefas de manutenção, inibir os relatos de segurança e comprometer a segurança operacional.

Pressão

A Aviação em todo mundo busca o atingimento de altos índices de pontualidade e regularidade como um importante valor agregado ao serviço prestado aos seus clientes.

Ou seja, a pressão por tempo é inerente à atividade aérea. O trabalho nessas condições pode levar a lapsos de memória ou violações de procedimentos como atalho para finalizar o serviço no tempo disponível.

O técnico deve lembrar do conceito de assertividade e expressar claramente as suas preocupações para finalizar o serviço no tempo disponibilizado.

Fadiga

Nome que se dá a um sintoma que está caracterizado pela sensação de esgotamento físico, cansaço e falta de energia. Esse sintoma também se manifesta na forma mental ou psicológica. É um fator humano muito importante pela redução da capacidade de tomar decisões, de concentrar-se e o tempo de reação.

A fadiga pode ser provocada por estilo de vida e hábitos pouco saudáveis: Dietas não equilibradas, sedentarismo, poucas horas de sono.

É fundamental zelar pela saúde física e mental, fazer refeições regulares, praticar exercícios e dormir o suficiente.

Pedir que outros técnicos verifiquem o trabalho quando sentir que não está bem é uma alternativa. O trabalho em equipe é muito importante nesse momento.

Estresse

O estresse é mais um fator contribuinte para erros na manutenção aeronáutica. Quando a resposta ao estresse não é gerenciada, vários são os sintomas: dor nas costas, dor de cabeça, enxaquecas, alterações de humor, problemas gastrointestinais, insônia, isolamento social, etc.

Precisamos olhar racionalmente para os problemas e não queimar energia emocional. Mudanças no estilo de vida como alimentação equilibrada e prática de exercícios físicos regulares são indispensáveis para o controle do estresse.

Os técnicos devem estar cientes de como o estresse podem afetar o seu trabalho e fazer uma pausa, se necessário. Nestas horas, novamente, o trabalho em equipe é fundamental.

Normas

A maneira que sempre foi adotada para executar uma tarefa de manutenção em uma empresa pode virar uma “norma”. As normas são as regras informais e “criadas” pela equipe para compensar uma falta de recurso: ferramentas, tempo, material.

Outra possibilidade, pode ser a dificuldade de interpretação do procedimento escrito e formal de manutenção, com isso, o técnico pode assumir uma forma de execução da tarefa e a equipe adotá-la como uma “norma”. A rigor, estamos falando de uma violação!

Colaboradores com pouca experiência ao iniciar a sua atividade profissional em uma organização de manutenção tendem a aprender essas “normas” em detrimento ao manual aprovado, mantendo uma violação sistêmica.

Falta de Consciência Situacional

Na manutenção de aeronaves, não é incomum executar a mesma tarefa repetidamente. Depois de completar a mesma tarefa várias vezes, é fácil para os técnicos se tornarem menos vigilantes.

Atualmente, existem tantas coisas demandando a nossa atenção, que corremos o risco de deixar passar algum passo importante da execução da tarefa. Questões familiares ou outras preocupações também podem contribuir com essa falta de atenção.

A conscientização constante contribui para a manutenção do foco durante a execução de uma tarefa de manutenção.

Para a UpStar, a Segurança de Voo vem em Primeiro Lugar!

Cada vez que uma tarefa for executada, ela deve ser tratada como se fosse a primeira vez, utilizando as informações mais atualizadas, independente da sua complexidade ou efeito na operação dos sistemas da aeronave.

Um bom entendimento dos fatores humanos relatados é uma significativa contribuição para a mitigação de erros e o aumento da segurança operacional.